上海理工大学延长学年申请表
| 学号 | | 姓名 | | 至第七学期累计不及格学分 | 延长年限 一学年 |
| 家长意见： 家长签名： 年 月 日 | |||||
| 学院意见： 教学院长签名： 学院（盖章） 年 月 日 | |||||
| 教务处意见： 教学处长签名： 年 月 日 | |||||
注：本表一式三份，各项签好字后交教务科、学生处、学生所在学院各一份。
