学号

姓名

至第七学期累计不及格学分

延长年限

一学年

家长意见：

                                               家长签名：

                                                     年    月    日

学院意见：

                                          教学院长签名：

                                           学院（盖章）

                                                年     月     日

教务处意见：

                                            教学处长签名：

                                               年    月     日